Astmaforebygging. Tiltak som kanskje kan hjelpe noen.

Av Professor dr. med. Kjell Aas

Både allergiske sykdommer, atopisk eksem og astma har økt betydelig i løpet av de siste 30 - 40 årene i de fleste industrialiserte land. I Europa anslås det at forekomsten av astma er minst tredoblet siden 1970, mer i noen land (spesielt England og Irland) og noe mindre i andre (spesielt Øst-Europa) se Astma øker. Hvorfor?

Tilsvarende økninger er også registrert for eksem og høysnue. Det har vært betydelig økning også i Norge særlig siden 1970-årene. Se forekomst av astma i Norge.

Økningen kan ha flere årsaker. Årsaksforholdene kan ikke bevises, men vi har en del indikasjoner bygget på kombinasjoner av grunnforskning, epidemiologisk og klinisk forskning.

Kan forskningsresultatene føre til flere og bedre forebyggende tiltak?

I Allergier øker. Hvorfor? står det:
"Et viktig spørsmål er hvorfor allergier og andre former for overfølsomhet øker. Om og når vi kan svare på spørsmålet, vil vi sannsynligvis også kunne anbefale forebyggende tiltak med større sikkerhet.”

Det samme gjelder kunnskap om årsakene til astmaøkning og muligheter for å forebygge denne sykdomsgruppen. Se http://www.inneklima.com/index.asp?key=S.O.S#sos58. Astmasykdommen (asthma bronchiale) ytrer seg på så forkjellige måter at en kan reise spørsmål om det er en og samme sykdom eller en rekke forskjellige (Aas 1981). Bak en slik variasjon ligger ulike samspill av flere genetiske særtrekk i immunologiske, biokjemiske og respiratoriske systemer aktivert av ulike og varierende miljøfaktorer i forskjellige faser av livet.

Vi kan se bort fra at økningen skyldes genetiske forhold. Økningen skjer altfor raskt til at det kan være tenkelig. Foreløpig vet man for lite eksakt om genene og kan heller ikke manipulere arvestoffet i forebyggende hensikt, når vi ser bort fra de få pasienter med astma som velger bort å få barn av frykt for genenes gjennomslagskraft.

Vi må vurdere hvilke endringer i miljø, kost og livsstil som kan ha bidratt til økningen, og forsøke å finne frem til hva som kan være fornuftig av tiltak for å forebygge astma. Fornuftige er bare slike tiltak som har mulighet for å virke om enn ikke hos alle, og som kan gjennomføres uten å skade.

Dette dokumentet er en fortsettelse fra Allergiforebygging Del I, som omtaler forebygging av luftveisallergier med mest henvisning til adjuvansteorien, og Allergiforebygging Del II som omtaler forebygging med mest henvisning til hygieneteorien og tiltak under svangerskap, i livsstil, i forhold til infeksjoner og mulig forebygging gjennom kostholdet. Nye lesere anbefales å studere Allergiforebygging Del I og Allergiforebygging Del II nøye.

Faktorer som kan forverre (provosere) astma

Vi må her skille mellom provokasjon (forhold og faktorer som forverrer etablert astmasykdom (Figur 1) , og forhold og faktorer som starter opp sykdommen (induksjon). Det kan være vidt forskjellige faktorer.

(Ill. K. Aas © )
Figur 1. Forverring av astma kan provoseres av mange ulike faktorer i gjensidige interaksjoner. Ledende trekk er hyperreaktivitet (biokjemi) som aktiveres ved slimhinneirritasjon, og atopisk allergi som aktiveres ved allergeneksponering.

All astma er multifaktoriell. Sykdommen provoseres av ikke-allergiske faktorer . også der det er åpenbare sammenhenger med atopisk allergi. Om astma som provoseres av allergi, bør vi ikke bruke uttrykk som ”allergisk astma”, men heller ”astma med allergi”. Inflammasjon er et særlig viktig element i utvikling av hyperreaktivitet som er et hovedkriterium for diagnosen av asthma bronchiale. Inflammasjonen kan skyldes infeksjon, atopisk allergi og/ eller kjemisk og fysisk irritasjon av slimhinnene.

Sannsynlige årsaker til økning av bronkial hyperreaktivitet og astma kan tjene som grunnlag for valg av tiltak som kanskje kan virke forebyggende, og vi følger her fremstillingen i dokumentet Astma øker. Hvorfor?

Vi må skille mellom økning av forekomst av astma med allergi og forekomst av astma uten allergi. Det kan dreie seg om mange kombinasjoner av miljøfaktorer med aktivering av genetisk disposisjon. bl.a. for bronkial hyperreaktivitet og biokjemiske avvik. Det kan virke fornuftig å følge opp noen publiserte forskningsfunn med tiltak for å forebygge induksjon av astma, men bare slike tiltak som innebærer muligheter for forebygging iallfall hos noen , og som er uskadelige, anses som fornuftige. For samfunnet kreves et sterkt politisk engasjement og gjennomgripende tiltak, som ikke skal drøftes her. I individuelle relasjoner er det særlig forekomst av astma i nær familie samt utvikling avuttalte luftveisallergier som signaliserer risiko.

Spørsmål om forebygging reises som oftest når det ventes eller er kommet et nytt barn i en familie der det forekommer atopisk allergi eller astma. Av og til må legen ta initiativet i denne sammenhengen. Legen må da sammen med de berørte personene vurdere hva som er fornuftig og gjennomførbart i praksis. Vurderingen må omfatte både risiko for astma og personens og/eller familiens situasjon og ressurser.

(Ill. K. Aas ©)
Figur 2. Induksjon av astmasykdom er avhengig av summen av sykdomsutløsende belastninger i forhold til luftveienes og hele individets sårbarhet i forhold til belastningene.

Sykdommens gjennombrudd er et produkt av relevant belastning i forhold til aktuell sårbarhet. Vi må derfor se på hvilke forebyggende tiltak som kan redusere aktuelle belastninger og redusere sårbarheten hos det enkelte individ (Figur 2). Hit hører:

1. Økt allergiforekomst?
2. Endret livsstil?
3. Endret infeksjonstendens
4. Flere risikoyrker?
5. Økt belastning av forsterkere? (forurensninger ute og inne?)
6. Økt kjemisk belastning i forhold til beskyttelse?
6. Endret kost?
7. Annet ?

Astmarisiko anslått etter familiehistorien

Det har ikke lyktes å finne studier som viser eksakt genetisk astmarisiko i familier med forskjellig fordeling av astma mellom medlemmene. Tabell 3 viser erfaringsbaserte anslag som bare bør nyttes som en pekepinn for å anslå risiko.

Tabell 3: Risiko for atopisk astma */

Forekomst av astma i kjernefamilien	Risiko (i prosent) for hvert nye barn
Begge foreldre med atopiske og astma	ca 60 - 80%
Begge foreldre med atopi og mor med astma	ca 40 - 60 % **/
Mor med atopi og astma	ca 40 % **/
Far med atopi og astma	ca 30%
En av foreldre med atopi + høyt IgE i navlesnor, men ingen av dem med astma	ca 20%
Ingen foreldre, men søsken med atopi uten astma	ca 20%
Ingen kjent atopi elle astma i kjernefamilien	10% ***/

* / Dette er erfaringsmateriale og meget grove anslag som bare bør brukes som en pekepinn om risiko
**/ Mye taler for at mors gener har størst gjennomslagskraft, kanskje fordi kvinnens gener kan påvirke det intrauterine miljøet for fostret.
***/ I de tilfeller der atopi og astma finnes hos en eller flere av besteforeldre eller foreldrenes søsken, kan man regne med økt risiko, kanskje opp til 20-30%.

Forskningsgrunnlaget

Miljøpåvirkning starter allerede i fosterlivet, og kan ha stor betydning som for eksempel når fostret utsettes for tobakksrøyk, men vesentlige data peker spesielt ut neonatalperioden som en avgjørende fase for miljøavhengig utvikling både av atopisk allergi og av astma med og uten allergi. Hos den nyfødte skal mange cellulære, immunologiske, biokjemiske og respirasjonsfysiologiske elementer gjennom kompliserte modningsprosesser for å opprette optimale funksjoner i forhold til genetiske muligheter og ytre påvirkninger. Teoretisk kan små avvik få betydelige og livsvarige konsekvenser, kanskje også hvis modningen i de nevnte systemene ikke skjer noenlunde samtidig. Detaljer i dette er diskutert av Holt, Upham, og Sly (2005) som legger særlig vekt på betydningen av samtidighet for allergeneksponering og virusinfeksjoner som påvirkning utenfra på modningsprosesser i immunsystemets og respirasjonssystemets celler. De postulerer som følger: ”modning av immunsystemet og det respiratoriske systemet i gjensidig (komplementær) påvirkning etter fødselen spiller en sentral rolle som sykdomsårsak ved astma.

I immunsystemet dreier denne utviklingen seg om modning av Th1 og følgende immunreaksjoner som nedkjemper infeksjoner og samtidig motvirker programmering av TH2 med immunologisk gjenkjenning av inhalasjonsallergener. I spedbarnstiden med intens vekst og cellulære tilpasningsprosesser i det respiratoriske system vil forsinket modning av Th1 funksjoner øke mottakelighet for alvorlige luftveisinfeksjoner med inflammasjon i luftveiene på et kritisk tidspunkt i lungenes og luftveienes utvikling. Dette øker risiko for kronisk astma.

I tillegg tyder basalforskning på at også miljøavhengig modning og aktivering av biokjemiske elementer (reseptorer, enzymer) kan være viktig, se Du er fabelaktig!

Forebygging av astma gjennom forebygging av atopisk allergi?

Konklusjon:
Atopisk allergi finnes hos rundt 80% av astma hos barn i skolealder. Allergisk inflammasjon i luftveiene kan sannsynligvis være en viktig og primær årsak til hyperreaktivitet hos disponerte individer. Primær- og sekundærforebygging av atopisk allergi er derfor berettiget i forsøk på å forebygge astma (A). Det omfatter best mulig reduksjon av eksponering for potente og potensielle allergenkilder (A) og av mistenkte adjuvans (B). Slike tiltak er særlig viktige i atopiske familier og barn med atopisk eksem og/ eller allergisk rhinitt (A). Arbeidsmiljøet i mange yrker må tilrettelegges for å redusere risiko for IgE - sensibilisering og induksjon av astma (B).

Begrunnelse:
Atopiske allergier har økt og en del av økningen av astma kan skyldes dette. Det meste av astma starter i barnealderen, og fra skolealderen av påvises atopisk allergi hos de fleste av disse. En undersøkelse i Storbritannia (Lewis et al 1996) tydet på at den vesentlige økningen der var for astma med atopisk allergi, mens en tilsvarende undersøkelse i Danmark (Thomsen et al.2004) viste at økning var mest uttalt for astma uten allergi.

Atopiske allergireaksjoner i bronkiene resulterer i inflammasjon. Inflammasjon fører til hyperreaktivitet. Slik kan pågående atopiske allergier i luftveiene bli eneansvarlig for induksjon av astmasykdommens viktigste karakteristikk, hyperreaktivitet, som igjen er grunnlaget for sykdommens multifaktorielle trekk. Tiltak for å forebygge atopisk allergi hører derfor med når en vil forsøke å forebygge astma. Det er særlig viktig i familier med medlemmer som har både astma og atopiske allergier. ). I voksen alder kommer særlig yrkesastma i tillegg, og det omfatter både allergiske og ikke-allergiske årsaker, se senere.

Luftveisallergi kan være viktigste faktor for induksjon av astma med allergi, men det er ikke sikkert. Astma med allergi og astma uten allergi kan ha noen grunnlag til felles. Også økning av atopisk allergi har sannsynligvis sammenheng med ikke-immunologiske forhold i miljø, livsstil og kosthold, (se Allergier øker. Hvorfor? og dokumentene om Allergiforebygging).

Hvis bronkial hyperreaktivitet opptrer primært, vil kjemiske agens som frigjøres ved atopiske reaksjoner i bronkiene, virke som irritanter på like linje med andre irritanter. Astmaforebygging betyr forebygging av atopisk allergi, og tiltak mot videre utvikling av atopisk eksem og atopisk rhinitt, men må omfatte mer enn det. Noe forskning tyder også på at noen tiltak i barnealderen, som antas å forebygge atopisk allergi, kan øke risiko for astma. I så fall blir det som ”et valg mellom pest og kolera”.

Eksponering for potente allergenkilder i voksen alder er en risikofaktor for å utvikle astma. Mange utsettes for det i yrkessammenheng (se senere), og røykere er særlig utsatt.

Atopisk eksem og risiko for astmasykdom

Atopisk eksem er ofte første tegn på atopi hos spedbarn og småbarn. IgE mediert allergi kan finnes hos noen av dem, men har vanligvis ikke noen avgjørende betydning for hudlidelsen. Uansett allergifunn er eksemet et forvarsel om risiko for IgE - sensibilisering. Har det vært eller er astma hos foreldre og spesielt hos mor, vil påvisning av spesifikke allergier bety økt risiko for induksjon av astma med allergi. I en undersøkelse i det internasjonale prosjektet Early Treatment of the Atopic Child (ETAC 1998) ble det funnet økt risiko for astma hos 1-2 år gamle barn med atopisk eksem og forhøyet total IgE (30 KU/l eller mer) eller spesifikk allergi mot gresspollen, katt eller husstøvmidd. Andre har funnet økt risiko ved påvist allergi mot bl.a. egg. Dette viser behov for relativt strenge tiltak for å redusere eksponering både for luftveisallergener og forsterkere.. Det er også mulig at tidlig antiallergisk behandling kan virke forebyggende hos slike barn. I ETAC - studien fikk barn med atopisk eksem og påvist allergi mot gresspollen eller husstøvmidd et antihistaminpreparat eller placebo i et dobbelblind kontrollert forsøk over 18 måneder. Bruken av antihistamin hos de sensibiliserte barna resulterte i halvparten så mange tilfeller av astma som i kontrollgruppen, men hadde ingen virkning på barn med atopisk eksem uten påvist sensibilisering.

Allergisk og vasomotorisk rhinitt og risiko for astmasykdom

Et stort antall barn og unge utvikler allergisk rhinitt og noen får også vasomotorisk rhinitt med nasal hyperreaktivitet. Øvre og nedre luftveier kan betraktes som et samlet organ, ”forente luftveier”. Allergisk rhinitt representerer betydelig risiko for videre utvikling av luftveisallergi som så kan utløse astma. Barn med påvist spesifikk allergi tidlig i livet og som utvikler luftveisallergier har betydelig risiko for å få astma ved 7 års alder ifølge studier i Tyskland (Lau S, et al 2002) uten at en uten videre kan peke ut disse på forhånd, bortsett fra at astma hos en forelder betyr tilleggsrisiko. Nasal hyperreaktivitet kan være et signal på risiko for bronkial hyperreaktivitet, og bør tolkes som behov for tiltak mot eksponering for luftforurensninger og andre forsterkere sammen med sanering av allergenkilder.

Hyposensibilisering fører til at høysnue blir bedre hos noen, er uten virkning eller gjør tilstanden verre hos andre. Langvarig (3 år eller mer) hyposensibilisering av høysnue har ført til l noe redusert forekomst av astma i henhold til en undersøkelse av Polosa et al (2005). Sekstini (53.1%) personer som ikke ble behandlet, utviklet astma mot 84 (41,6%) av de som ble behandlet. Astmaforebygging ble oppnådd bare hos noen av de pasientene som opplevde at behandlingen var vellykket for høysnuen og ikke hos noen av de andre. Fra en annen tilsvarende undersøkelse (Møller et al 2002) ble det også rapportert redusert forekomst av astma etter hyposensibilisering med pollenekstrakt, men i den undersøkelsen hadde ca 20 % astma på forhånd slik at det er vanskelig å ta standpunkt til verdien av den.

Luftveisinfeksjoner

Konklusjon:
Barn med sannsynlig eller sikker risiko for å få astma bør beskyttes mot smitte av luftveisvirus, spesielt RSV, influensa og parainfluensa (A). Ved luftveisinfeksjoner og spesielt ved pneumonier bør en vurdere og evt behandle infeksjon som skyldes Klamydia og Mykobakterier (C). Tidlig bruk av barnehage kan øke risiko for utvikling av astma (C).

Begrunnelse:
Virusinfeksjoner:
Hos spedbarn kan virusinfeksjoner og spesielt slike som berører de nedre luftveier, ha stor betydning ikke bare for modning og utvikling av respiratoriske funksjoner og evt astma uten allergi, men også på grunn av interaksjoner med immunsystemet og risiko for utvikling av atopisk allergi og evt astma med allergi (Holt, Upham, Sly 2005). Inflammasjon som ledsager luftveisinfeksjoner kan aktivere genetisk disposisjon for hyperreaktivitet. Astma som debuterer i tidlig barnealder, starter vanligvis i forbindelse med en viral luftveisinfeksjon. Spesielt følges tidlige infeksjoner med RSV og bronkiolitt hyppig av astma (Morgan al, 2005). Astma ble påvist hos 30% av 88 barn som var innlagt for bronkiolitt eller pneumoni før de var 2 år gamle med hele 41% for de med bronkiolitt og 24% for de med pneumoni sammenliknet med 11% hos kontrollene ( Piippo-Savolainen et al, 2004).Også infeksjoner med andre virusarter som influensa og parainfluensa er forløpere for astmadebut (Busse 1989). I kontrast til hygieneteorien har også en norsk undersøkelse (Nafstad et al, 2005) vist økt risiko for astma ved 10 års alder for barn med tidlig nedre luftveisinfeksjoner (OR 2,1) og falsk krupp (OR 2,3).

Infeksjoner som berører de nedre luftveier og fører til astmaliknende pust (wheezing) (se senere om ”falsk astma”) øker risiko for kronisk astma. I en stor prospektiv undersøkelse i Australia (Sherill et al 1999, Peat et bal, 1999) viste det seg at risiko for astma ved skolealder var 4- doblet for ikke-allergiske barn som hadde 2 eller flere slike episoder det første leveåret. For atopiske barn var risiko for astma 9-doblet (Oddy et al, 2002).
Det kan gå flere år med infeksjonsutløst astma før det kan påvises noen atopisk allergi hos barnet. Luftveisinfeksjoner fører regelmessig til redusert cilieaktivitet og inflammasjon. Redusert cilieaktivitet gir dårligere clearance slik at både allergene partikler, smittestoffer og støvbåret kjemiske agens får lengre virketid i bronkiene. Et godt innemiljø med godt renhold og lite svevestøv er derfor særlig viktig under luftveisinfeksjoner (D).

Både i henhold til basalforskning og epidemiologisk forskning hører det til god astmaforebyggende strategi å beskytte lunger i vekst mot inflammasjon (Holt, Upham, Sly 2005) (A). Barn med kjent genetisk risiko for atopisk allergi og /eller astma bør beskyttes mot luftveisinfeksjoner i den utstrekning det er mulig (les om barnehage nedenfor).Hit hører også et generelt sunt liv og tiltak som kan øke motstandskraften mot smitte, inkl kost med tilstrekkelige vitaminer og mineraler.

Bakterielle infeksjoner:
Det er en påfallende sammenheng mellom infeksjoner med Chlamydophilia pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae og både forekomst og forverring av astma. I en undersøkelse av 51 barn som fikk astma for første gang hadde 26 (50%) akutt infeksjon med M. pneumoniae og 4 (8,3%) med C. pneumoniae. Av de 29 som debuterte med astma etter infeksjon med Mycoplasma eller Chlamydia , fortsatte 18 (62%) å ha astma, mens dette forekom bare hos 6 (27%) av de 22 som ikke hadde slik infeksjon. (Biscardi et al, 2004). Slike funn har ført til økt forskningsaktivitet i dette området. Det er vist at M. pneumoniae kan forårsake frigjøring av cytokiner og starte en Th2 respons som kan være forutsetningen for utvikling av IgE antistoffer og atopi, samtidig som infeksjonen resulterer i inflammasjon. Museforsøk har vist at infeksjonen følges av bronkial hyperreaktivitet (Daian CM, Wolff AH, Bielory L. 2000, Hardy et al 2002). Hygieneteorien lar seg ikke umiddelbart bruke for infeksjon med disse atypiske bakteriene, men det er mulig at responsen vil være forskjellig om allergeneksponering skjer før eller etter infeksjonen.
Det er mulig at effektiv behandling av slike infeksjoner kan bidra til å forebygge noen tilfeller av astma (C ). Det vil imidlertid kreve særlig innsats for å stille den bakteriologiske diagnose ved pneumonier hos barn. Moderne teknikker gjør det mulig.

Livsstil og trender

Konklusjon:
Tobakksrøyking må unngås inne der det ferdes barn (inkl. i bil etc) (A). Myndigheter, helsearbeidere, publikum bør sette alle krefter inn for å hindre at fostre utsettes for røyking i mors liv (A), dvs unge jenter bør ikke begynne å røyke, og de som røyker må stimuleres til å slutte når de blir kjønnsmodne eller konsekvent bruke prevensjon til de har klart å slutte.

Tidlige infeksjoner og allergenbelastning innebærer så stor risiko for alvorlige følger at barna fortsatt bør beskyttes mot alvorlige infeksjoner og bør gjennomføre normalt vaksinasjonsprogram (A).

Barn med genetisk risiko for atopisk allergi og/eller astma bør ikke begynne tidlig i barnehage (C ), og fortrinnsvis velge små familiebarnehager som tar hensyn til allergi- og astmatriggere.

Begrunnelse:
Tobakksrøyk
(http://www.allergiviten.no/index.asp?G=1575&ID=2571 )
Astmaforekomst øker for barn som har vært eksponert for tobakksrøyk i fosterliv, spedbarns- og småbarnsalderen. Eksponering i fosterlivet synes å ha aller størst betydning. Forebygging av astma betyr derfor tiltak som kan hindre røyking fra første stund i svangerskapet, dvs fravær av røyking hos alle kjønnsmodne kvinner (A). Dette krever helhjertet innsats både av myndighetene, skoler, foreldre, helsearbeidere og publikum.

Barnehage
Noen forskere har rapportert at tidlig bruk av barnehage har gitt redusert risiko for astmainduksjon (Ball et al 2000). Dette er i samsvar med hygieneteorien, men andre undersøkelser har vist at bruk av barnehager øker risiko for luftveisinfeksjoner hos barna, og fører til mer astma enn hos andre (Nystad et al 1999, 2000, se nettversjon, Svanes et al 2002). Tilrådingen bør nok være det samme som for å forebygge atopisk allergi nemlig at barnehagestart utsettes og at det fortrinnsvis brukes små familiebarnehager eller spesialbarnehager (C).

Prematuritet og keisersnitt
Mange flere premature barn med særlig lav fødselsvekt overlever nå. De fødes med umodne lunger og har økt risiko for å utvikle astma med årene. Dette gjelder særlig premature barn født med keisersnitt. Alle barn som er tatt med keisersnitt, kan ha noe økt risiko for astma. Frekvensen av premature fødsler og fødsler med keisersnitt kan vanskelig påvirkes, men slike barn bør følges nøye, og der det er atopisk allergi og/eller astma i kjernefamilien, bør relativt strenge tiltak gjennomføres for å unngå luftveissmitte, dog uten å isolere barnet fra alle andre barn. Mange premature barn med særlig lav fødselsvekt og respiratorisk stress utvikler bronkopulmonal dysplasi (BPD) med astma. Barn med BPD må følges nøye med råd og rask innsats ved infeksjoiner i de nedre luftveier og lunge.

Arbeidsmiljø. Risikoyrker

Konklusjon:
Personer med atopisk allergi eller disposisjon for astma må unngå risikoyrker (A). Unge med slik risiko bør få tidlig, kompetent yrkesveiledning og stimuleres til skoleinnsats som åpner muligheter for mange yrkesvalg (D).

Begrunnelse:
Eksponering både for allergener og for potente kjemiske agens forekommer ofte i yrkessammenheng. En finsk epidemiologisk studie (Karjalainen et al ,2002) viser, at et stort antall yrker medfører arbeidsrelatert astma. Omtrent 30 prosent av mennesker som jobber med laboratoriedyr utvikler yrkesallergi mot dyrene og mange av disse får yrkesastma (Bush, Wood, Eggleston 1998) . Personer med anlegg for atopi og/eller astma bør derfor utdanne seg slik at de kan velge bort risikoyrker.

Yrkeseksponering for isocyanidkomponenter kan føre til allergi men det kan også resultere i en meget vanskelig generell overfølsomhet, ”Reactive Airways Dysfunction Syndrome, RADS” med astma i tillegg til flere allmennsymptomer.

Jevn fysisk aktivitet er viktig, men i noen toppidretter som langrenn og svømming utvikler noen utøvere idrettsastma. Utøvere av toppidrett må følges nøye med rådgivning og undersøkelser i håp om å forebygge dette.

Eksponering for forsterkere

Konklusjon:
Alle boliger, barnehager, skoler, yrkesbygg og institusjoner må ha et godt inneklima der man er bevisste på å redusere import og bruk av kjemiske forurensninger, har tifredsstillende luftskifte og godt renhold (B). Spesielt må fuktskader unngås og evt utbedres umiddelbart på en kvalifisert måte (A).
Der uteluften er forurenset fra industri og/ eller trafikk - og myndighetenes tiltak ikke strekker til - bør det sørges for at minst mulig av forurensningene kommer inn og særlig varsomhet bør utvises overfor dieseldrevet trafikk (C). God ventilasjon og rasjonelle lufterutiner er nødvendig (D)

Begrunnelse:
Både tobakksrøyk og luftveisinfeksjoner kan betraktes som forsterkere for induksjon av astma. Det er imidlertid langt flere potensielle forsterkere i miljøet.

Uteluft:
Kvaliteten på uteluften betyr mye særlig fordi uteluft er kilden for friskluften inne, og er viktig for oss i de periodene vi er utendørs. Undersøkelser har vist økt forekomst av astma ved eksponering for trafikkforurensninger særlig i de første leveår, mens livslang eksponering senere kan ha mindre effekt på dette. (Zmirou et al 2004). Bosted nær sterk trafikk kan imidlertid ha sammenheng med sosioøkonomiske forhold, som kan ha bidratt i samme retning. En undersøkelse av 4 år gamle barn i Sverige (Almqvist, Pershagen , Wickman, 2005) viste sammenheng mellom lav sosioøkonomisk situasjon og økt forekomst av asthma, men forfatterne peker på at dette kan skyldes forskjeller i livsstil og miljøforhold. I en stor helseundersøkelse av voksne i England ble det vist nær sammenheng mellom lav sosialøkonomisk status og bosted i forurenset uteluft. Både forurenset uteluft og lav sosioøkonomisk status hadde begge (uavhengig av hverandre) sammenheng med redusert lungefunksjon, men ikke med forekomst av asthma (Wheeler , Ben-Shlomo, 2005). Funnene betyr at familier der barna har genetisk risiko for atopisk allergi og/eller astma og som bor i strøk med mye trafikkforurensning, bør gjøre sitt beste for å unngå at forurensningene kommer inn. De bør unngå å ha småbarna ute når trafikken er på det verste. Kvaliteten på uteluften er ellers myndighetenes ansvar og et ansvar de må ta med henblikk på astma. Det ansvaret er de pålagt bl.a. i henhold til stortingsmelding 37 1992/1993.

Inneklima:
Da de fleste oppholder seg innendørs 80-90 % av tiden, er det innemiljøet som er viktigst. Det er også der det er fornuftig og mulig å sette inn forebyggende tiltak. Det betyr å sørge for et godt innemiljø i bolig , godt innemiljø i barnehage, godt innemiljø i skole, godt innemiljø i yrkesbygg mm.

Det er gjennomført mange undersøkelser av inneklimaets betydning for utvikling og forverring av allergiske sykdommer, astma og andre helseplager. Dette er meget krevende forskning som ofte svikter, men samlet gir de et klart bilde av innemiljøets og inneklimaets betydning for helse.

Diverse forurensninger inne
I en studie av kasus og kontroller (”case-control”) i Kanada (Infante-Rivarde et al, 2001) ble innemiljøet undersøkt hos 3-4 år gamle barn etter første gangs astmadiagnose. Viktige årsaksfaktorer var mors røyking, bruk av luftfukter i barneværelset, elektrisk oppvarming (brent støv? Red. kommentar), tidlig gjennomgått pneumoni og kortvarig eller manglende brysternæring. Det var signifikant dose-respons sammenheng mellom det NO2 som ble målt spesielt og forekomst av astma. Tilsvarende målinger mangler dessverre for de aller fleste av innendørs forurensninger som kan mistenkes.
I andre undersøkelser

Støv med allergener og kjemiske agens.
Respirabelt støv (svevestøv) og de allergener og kjemiske agens som transporteres på støvet får ofte lang virketid i de nedre luftveier.
Det er vist signifikante sammenhenger mellom forekomst av astma og innendørs forurensninger som bl.a. støv fra kjæledyr, nærliggende trafikk og lodne møbler (Montefort et al, 2002).

Tilsvarende funn ble gjort i Tyskland der et stort antall nyfødte ble fulgt med undersøkelser hvert år til de var 3 år gamle. (Wahn et al, 1997). Det var signifikant sammenheng mellom påvist allergi og forekomst av støv med allergener fra husstøvmidd og katt i teppegulv. Det betyr at forebygging av astma krever godt renhold og lav hylle- og loddenfaktor.

Endotoksin
Mens eksponering for endotoksin i noen tilfeller synes å kunne beskytte mot utvikling (sensibilisering) av atopisk allergi i samsvar med hygieneteorien, (se Allergiforebygging Del II), er det vist at endotoksin i nyfødtes nærmiljø hjemme betyr økt risiko for gjentatte episoder med astmatisk pust (”wheeze”) (RR = 1.56, 95% CI = 1.03-2.38) i første leveår hos barn med familiær risiko for atopisk allergi og astma (Park et al 2001). Økte mengder av endotoksin (fra gramnegative bakterier) finnes særlig der det holdes kjæledyr inne, og funnene betyr at kjæledyr bør unngås for familier med genetisk risiko for astma (A).

Fuktskade
Mange undersøkelser viser sammenheng mellom fuktskadet bygning og forekomst av astma hos eksponerte individer. Sammenhengen er tydelig der det er påvist muggsoppvekst (Skorge et al 2005), men også uten at det er vist muggsopper og muggsoppallergi Se NFBIB fuktprosjekt (2005). Alle fuktskader av bygg der mennesker oppholder seg, må utbedres raskt og effektivt (A).

Ftalater
Bornehag og medarbeidere (2004) har funnet en sammenheng mellom eksponering for enkelte ftalater (di(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP) fra vinylgulv) og forekomst av astma. Det er i samsvar med en tidligere epidemiologisk undersøkelse av Øie og medarbeidere ( 1997) som fant økt forekomst av astma ved eksponering for plast og vinyl. Dette kan kanskje ha noen sammenheng med sosioøkonomiske forhold. Det er ellers ikke så mye en kan oppnå med tiltak mot slik eksponering annet enn å sørge for god ventilasjon og godt renhold (B).

Oksidanter og frie radikaler
Våre kunnskaper om frie radikaler bør føre til aktive tiltak for å redusere eksponering for oksidanter. I tillegg til slike tiltak anbefales et kosthold som er rikt på antioksidanter.

Forurensninger fra uteluft
Uteluften kan inneholde allergenaktivt materiale og kjemiske agens i flyktig eller partikkelbundet form som kan komme inn. Der uteluften er forurenset, er det ønskelig at boliger, barnehager, skoler og yrkesbygg har god ventilasjon med effektiv filtrering iallfall av partikulære forurensninger, og at lufterutiner tilpasses mulighetene for godt luftskifte der og når uteluften er renest( D).

Kosten

Konklusjon:
Nybakte mødre bør stimuleres og hjelpes til å gi morsmelk i minst 6 måneder uten bruk av annen ernæring og så opprettholde ammingen i over 9 mndr (B). Barn, unge og voksne bør ha en allsidig kost med fisk, evt olivenolje, vitaminer, mineraler og antioksidanter (frukt og grønnsaker) (D).
Det må legges vekt på et moderat næringsinntak i forhold til hver persons fysiske aktivitetsnivå for å motvirke overvekt (B).

Begrunnelse:

Morsmelk
Bruk av morsmelkernæring ut over de første 4 - 6 måneder virker forebyggende på atopisk eksem. Det er motstridende funn i undersøkelser av morsmelkernæringens betydning for forekomst av astma. Flere forskere har vist at morsmelkernæring kortere enn 4 måneder betyr økt risiko for astma ( Haby et al 2001, Kull et al 2002 Oddy WH et al, 2002), mens lengre bruk som eneste ernæring beskytter mot atopisk eksem , og atopiske allergier iallfall de første 3 år. Dell og To (2001) fant imidlertid i sin undersøkelse at morsmelkernæringen måtte opprettholdes i minst 9 måneder for å ha forebyggende effekt på astma. Deres publikasjon mangler opplysninger om bruk av annen føde i den perioden. Uansett dette fant de en positiv dose-responseffekt mellom varighet av brysternæring og beskyttende effekt.
I kontrast til disse funnene er det undersøkelser som har funnet at bruk av morsmelk kan øke risikoen for astma etter 6 års alder, men bare hos barn som har utviklet atopi og der moren selv hadde astma , noe som forsøkes forklart med hygieneteorien (Sears et al , 2002. Wright AL et al ,2001). I disse studiene dreide det seg imidlertid om til dels meget kortvarig amming slik at de ikke kan vektlegges.

I en kritisk svensk gjennomgang av litteraturen (1966-2001) om dette var konklusjonen klar: Ren morsmelkernæring i 4-6 mndr bidrar til å forebygge astma, og den beskyttende effekten er proporsjonal med varigheten av amming (van Odijk et al 2003). Andre metaanalyser støtter dette (Gdalevich, Mimouni, Mimouni 2001)I en kritisk gjennomgang av senere publikasjoner hadde 18 av 20 tilsvarende konklusjon (Kemp & Kakaios , 2004).

Brysternæring har i alle fall så mange fordeler i mange henseender at amming i 6, kanskje helst 9 mndr eller mer anbefales også for atopiske barn med astmatiske mødre selv om dette bare skulle bidra til forsinket debut av astma (A). All utsettelse av plager i barnealderen er fordelaktig.

For brystbarn med stor risiko for å utvikle atopisk allergi bør mor unnlate å spise mat i fareklasse 1 så lenge hun ammer (C). Hvis hun selv har atopisk allergi, bør hun også vise omtanke i bruk av antihistaminer og andre medisiner under amming.

Allsidig kost
I en ny svensk undersøkelse av skolebarn (Kim et al 2005) ble det funnet at bruk av upasteurisert helmelk, fisk og olivenolje var forbundet med mindre astma, mens bruk av flerumettede fettsyrer hadde den motsatte virkningen.

Antioksidanter
Forskere tror at det kan være sunt å spise matvarer med mye antioksidanter. I dyreforsøk er det for eksempel vist at antioksidantrike matvarer kan ha gunstige effekter på sykdommer relatert til oksidativt stress.

I en undersøkelse av 7505 barn (4-16 år) ble det funnet at vitamin E hadde liten eller in gen betydning for forekomst av astma, men det var sammenheng med redusert astmaforekomst og høye nivåer av både c-vitamin, beta-katrotener og selenium. Selenium hadde en særlig forebyggende effekt hos barn som var utsatt for passiv røyking bedømt med kvantitering av serum kotinin (Rubin et al 2005). Generelle anbefalinger om å spise minst fem porsjoner frukt og grønnsaker om dagen bør opprettholdes (Blomhof,R 2004) (B).

Fedme
Flere epidemiologiske studier viser at fedme er en risikofaktor for utvikling av astma. (Gunnbjørnsdottir MI et al 2004). Tiltak for å motvirke overvekt spesielt for barn og unge i familier med astma er derfor viktig (B) samtidig som det også kan redusere forekomst av mange andre sykdommer.

”Falsk astma” eller risiko for astmasykdom?
Spedbarn og småbarn har naturlig småkalibrede bronkier. Alle infeksjoner der vil føre til såpass utpreget inflammasjon at det blir trangt for luften som skal ut og inn. Alle slags infeksjoner kan føre til at barnet automatisk presser på utpusten. Vevene er også så myke at de presses sammen og gjør det enda trangere. Derfor kan luftveisinfeksjoner i denne alderen resultere i astmaliknende hvesing uten at det egentlig er sykdommen asthma bronchiale. Dette kalles gjerne falsk astma. (En vanlig brukt diagnostisk tommelfingerregel er at et tredje astmaliknende anfall skal betraktes som astma inntil det motsatte er bevist.) Det kan være viktig for barn og familie om en kan ta standpunkt og evt iverksette sekundærforebyggende tiltak tidlig, se Diagnostiske kriterier. Hvis moren har eller har hatt astma og hvis total IgE i serum er forhøyet, kan en vanligvis regne med at det dreier seg om astmasykdom allerede ved første episode (Martinez et al, 2005).

Litteratur

Almqvist C, Pershagen G, Wickman M. (2005): Low socioeconomic status as a risk factor for asthma, rhinitis and sensitization at 4 years in a birth cohort. Clin Exp Allergy. 35:612-8.

Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, et al. (2000): Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. New England Journal of Medicine 2000; 343: 538-43.

Becker, A., Lemiere, C., Berube, D., Boulet, L.-P., Ducharme, F. M., FitzGerald, M., Kovesi, T., on behalf of The Asthma Guidelines Working Group o, (2005). Summary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003. Can Med Assoc J 173: 3-11.

Bornehag, CG., Sundell, J., Weschler, C.J., Sigsgaard, T., Lundgren, B., Hasselgren, M., Hägerhed-Engman, L. (2004): Allergic symptoms and asthma among children are associated with phthalates in dust from their homes: a nested case-control study. Environmental Health Perspective.

Bush RK, Wood RA, Eggleston PA (1998): . Laboratory animal allergy. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:99–112.

Busse W W (1989): The relationship between viral infections and onset of allergic disease and asthma. Clin Exp Allergy 19: 19 - 22.

Daian CM, Wolff AH, Bielory L. (2000): The role of atypical organisms in asthma. Allergy Asthma Proc. 21:107-11.

Dell S, To T. (2001): Breastfeeding and asthma in young children: findings from a population- based study. Arch Pediatr Adolesc Med 155:1261-65.

ETAC (1998) :Allergic factors associated with the development of asthma and the influence of cetirizine in a double-blind, randomised, placebo-controlled trial: first results of ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. Pediatr Allergy Immunol 1998;9(3):116-24.

Gunnbjørnsdottir M I, Omenaas E, Gislason T et al (2004): Obesity and noctutrnala gastro-oesophagal reflux are related to onset of asthma and respiratory symptoms. Eur Respir J 24: 116-21.

Haby MM, Peat JK, Marks GB, Woolcock AJ, Leeder SR. (2001): Asthma in preschool children: prevalence and risk factors. Thorax 5:589-95.

Hardy RD, Jafri HS, Olsen K, et al (2002): Mycoplasma pneumoniae induces chronic respiratory infection, airway hyperreactivity, and pulmonary inflammation: a murine model of infection-associated chronic reactive airway disease. Infect Immun.70:649-54.

Holt PG, Upham JW, Sly PD (2005): Contemporaneous maturation of immunologic and respiratory functions during eaqly childhood: implications for development of asthma prevention strategies. J. Allergy Clin Immunol 116: 16-24.

Infante-Rivard C, Amre D, Gautrin D, Malo JL (2001): Family size, day-care attendance, and breastfeeding in relation to the incidence of childhood asthma. Am J Epidemiol 2001;153(7):653-8.

Johnston SL, Martin RJ. (2005): Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae: A Role in Asthma Pathogenesis? Am J Respir Crit Care Med. 172:1078-89.

Kemp A, Kakaios A (2004): Asthma prevention: breast is best? Asthma prevention: breast is best? J Paediatr Child Health;40:337-9.

Kim JL, Elfman L, MI Y, Johansson M, Smedje G, Norbäck D (2005): Current asthma and respiratory syumptoms among pupils in relation to dietary factors and allergens in the school environment. Indoor Air 15: 170-82.

Kull I, Wickman M, Lilja G, Nordvall SL, Pershagen G (2002):. Breast feeding and allergic diseases in infants - a prospective birth cohort study. Arch Dis Child 87:478-81.

Lau S, Nickel R, Niggemann B, Gruber C, Sommerfeld C, Illi S, et al (2002). The development of childhood asthma: lessons from the German Multicentre Allergy Study (MAS). Paediatr Respir Rev 2002;3(3):265-72.

Lewis S, Butland B, Strachan D et al (1996): Study of the aetiology of wheezing illness at age 16 in two national British cohorts. Thorax 51: 670-6.

Martinez FD, Wright AL, Taussig LM et al (1995): Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 332:133-8.

Montefort S, Muscat HA, Caruana S, Lenicker H (2002): Allergic conditions in 5-8-year-old Maltese schoolchildren: prevalence, severity, and associated risk factors [ISAAC]. Pediatr Allergy Immunol 2002;13(2):98-104.

Morgan, W. J., Stern, D. A., Sherrill, D. L., Guerra, S., Holberg, C. J., Guilbert, T. W., Taussig, L. M., Wright, A. L., Martinez, F. D. (2005). Outcome of Asthma and Wheezing in the First 6 Years of Life: Follow-up through Adolescence. Am J Respir Crit Care Med 172: 1253-1258 116 e255-62.

Møller C, Dreborg S, Ferdousi HA et al (2002):. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 109:251–6.

Nystad W, Skrondal A, Magnus P (1999):Day care attendance, recurrent respiratory tract infections and asthma. Int J Epidemiol; 28: 882 - 7.

Nystad W, Skrondal A, Magnus P (2001): Barnehage, infeksjoner og astma. Tidsskr Nor Lægeforen; 121: 282-6.

Oddy WH, Peat JK, De Klerk NH (2002):. Maternal asthma, infant feeding, and the risk of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol 110:65-7.

Oddy WH, deKlerck DH, Sly PD, Holt PG ( 2002):The effects of respiratory infections, atopy, and breastfeeding on childhood asthma. Eur. Respir. J 19:899-905.

Park, J-H, Gold DR, Spiegelman DL, Burge HA, Milton DK (2001): House Dust Endotoxin and Wheeze in the First Year of Life. Am. J. Respir. Crit. Care Med.163: 322-8.

Peat JK, Salome CM, Woolcock AJ (1990): Longitudinal changes in atopy during a 4-year period: relation to bronchial hyperresponsiveness and respiratory symptoms in a population og\f Australian schoolchildre. J Allergy Clin Immunol 85: 65-74.

Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S, KorhonenK, and Korppi M (2004): Asthma and lung function 20 years after wheezing in infancy: Results from a prospective follow-up study. Arch Pediatr Adolesc Med158: 1070 -76.

Polosa R Wael K Al-Delaimy K, Russo C, et al (2005). Greater risk of incident asthma cases in adults with allergic rhinitis and effect of allergen immunotherapy: A Retrospective Cohort Study. Respir Res. 2005; 6: 153-62.

Rubin RN, Navon L,Cassano PA (2005): Relationship of serum antioxidants to asthma prevalence in youth. Am J Resp Crit Care Med 169: 393-8.

Sears MR , Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, et al (2002): Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 360):901-7.

Sherill D, Stein R, Kurzius-Spencer M, Martinez F( 1999): Early sensitization to allergens and development of respiratory symptoms. Clin Exp Allergy 29: 905-11.

Skorge TD, Eagan TM, Eide GE, Gulsvik A, Bakke PS (2005): Indoor expoures and respiratory symptoms in a Norwegian community sample. Thorax 60:937-42.

Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Omenaas E, Gulsvik A, Burney P; European Community Respiratory Health Survey ( 2002): Early exposure to children in family and day care as related to adult asthma and hay vever; results from the European Community Respiratory Health Survey. Thorax 57: 945-50.

Thomsen SF et al (2004): Change in prevalence of asthma in Danish children and adolescents. Ann Allergy Asthma Immunol 92: 506-11.

Van Odijk J, Kull I, Borres MP et al (2003): Breastfeeding and allergic disease<, a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 58:833-43.

Wahn U, Lau S, Bergmann R, Kulig M, Forster J, Bergmann K, et a 1997): Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99(6 pt 1):763-9.

Wheeler BW, Ben-Shlomo Y (2005): Environmental equity, air quality, socioeconomic status, and respiratory health: a linkage analysis of routine data from the Health Survey for England. J Epidemiol Community Health. 59:948-54.

Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD (2001): Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001;56:192-7.

Zmirou D, Gauvin S, Pin I, Momas I, Sahraoui F, Just J, Le Moullec Y, Bremont F, Cassadou S, Reungoat P, Albertini M, Lauvergne N, Chiron M, Labbe A; Vesta Investigators. (2004) : Traffic related air pollution and incidence of childhood asthma: results of the Vesta case-control study. J Epidemiol Community Health J (2004): 58:18-23.

Aas K (1981): Heterogeneity of bronchial asthma. Sub-populations--or different stages of the disease. Allergy; 36:3-14.